癔症要和哪些躯体疾病和精神障碍鉴别

(1)诊断癔症性遗忘时，应与下列躯体疾病和精神障碍鉴别：

①器质性精神障碍的遗忘综合症：通常有神经系统障碍的其他体征，还有意识混浊的持续征象以及意识状态的波动。对当前事件丧失记忆是器质性状态的典型特征，与任何可能的创伤性事件或问题无关。

②酒或药物所致黑蒙(Blackout)：与滥用酒或药物的时间密切相关，且丧失的记忆难以恢复。Korsakov综合征的短期记忆丧失表现为即刻回忆正常，但短时记忆（2～3分钟）明显受损，这种情况在解离性遗忘中不存在。

③脑震荡或严重头部外伤后的遗忘：通常是逆行性的，在严重病例也可见顺行性遗忘。解离性遗忘也常为逆行性，其鉴别要点在于解离性遗忘可经催眠或发泄加以改变。

④较难的是与诈病者的蓄意模仿遗忘相鉴别，此时需对病前人格和动机进行反复详尽的评定。蓄意模仿遗忘常与一些重大事件或问题，如财产损失、战场死亡危险、可能服刑等有关。

(2)诊断癔症性躯体障碍应与下列躯体疾病和精神障碍鉴别：

①某些进行性神经系统疾病，特别是多发性硬化和系统性红斑狼疮，在早期难以鉴别。例如多发性硬化症早期，病人可表现痛苦和寻求被人注意的行为反应，使鉴别非常困难。为了澄清诊断，需要较长时间的观察和评定。总之，对于神经系统疾病病人，或家庭和社会关系正常、既往适应良好的个体，在作出本诊断时，应极为慎重。

②蓄意模仿的运动和感觉丧失，一般很难与癔症性躯体障碍鉴别。诊断取决于细致的观察及对病人的全面了解，包括人格、发病所在环境、治疗或持续残疾的后果等。

③癫痫可并有癔症表现，此时临床诊断不应采取“二者择一”的诊断“惟一原则”，以免漏诊。癔症性症状可见于精神分裂症和心境障碍，假如有后两者典型症状存在，按照临床诊断的“就重原则”，应首先考虑后两者的诊断。

④癔症与扮演性障碍的鉴别要点是，后者的症状出自故意伪造，但缺乏明确动机。这类病人为了获得疾病诊断和病人身份，往往要忍受痛苦的检查和不愉快的治疗，甚至包括多次手术治疗。病人既不以此追求特殊利益，也不逃避任何法律责任，因而有别于诈病。癔症的症状或多或少与原发或继发性获益有关，并非故意伪造，因此不同于扮演性障碍和诈病。

ICD-10将癔症、神经症、严重应激相关障碍、适应障碍及躯体形式障碍归于同一大类，主要因为它们都与神经症的概念有历史的联系，并且这些障碍的病因都与心理因素有关。癔症的共同特点是部分或丧失了对过去的记忆、身份意识（尤其是自我身份识别）、即刻感觉及身体运动控制等4方面的正常整合。正常情况下，主观注意下的选择性记忆和感知是有意识控制的，并对即将进行的运动也能控制。而在癔症性精神障碍（解离性障碍）时，这种有意识和有选择的控制能力受到损害，其受损的程度经常波动。

CCMD-3描述的癔症性精神障碍是假定其起因于心理应激，即与创伤性事件、不可解决和难以忍受的问题在时间上有联系（即使病人有时会否认这一点）。各类癔症性精神障碍常在几周或几月后趋于缓解，若起病与创伤性生活事件有关，则更是如此。由于癔症性精神症状和躯体症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病，故诊断时应注意以下各点：由心因诱发；可接受语言暗示；充分排除可能出现癔症症状的各种精神障碍和躯体疾病。如果某些器质性疾病早期，损害的证据不易发现，则需进行较长时间随访才能确诊。有时需通过临床观察，等到治疗取得明显疗效，使症状消除才可确诊。

癔症性遗忘的主要特点是记忆丧失，通常表现对于具有心理创伤或应激性质的近期事件存在部分或遗忘。遗忘通常为部分性和选择性的，且一般都围绕着创伤性事件，如意外事故或意外的亲人死亡。遗忘的程度和性容易变动，甚至每天可有不同。同时，不同检查者在不同时间的检查所见也不一样。尽管如此，但总有一个固定的核心内容在醒觉状态下始终不能回忆。与遗忘相伴随的情感状态变异也很大，一般表现为困惑、痛苦，以及不同程度地寻求被人注意的行为，但严重抑郁很罕见。本障碍以年轻成人较为多见。常可伴发在当地无目的漫游，并有明显自我忽视。一般持续时间超过1～2天。

癔症性木僵病人的行为符合木僵的标准，但检查和询问找不到躯体原因的证据。此外，如同其他癔症性精神障碍一样，有证据表明存在心理因素（如近期有应激性事件，或有明显的人际或社会问题）。癔症性木僵必须与紧张性、抑郁性木僵相鉴别。在紧张型分裂症的木僵之前通常有提示分裂症的症状和行为，抑郁性木僵的形成一般相对缓慢，因而从其他知情者那里获取的病史起决定作用。

转换障碍一词在CCMD-3中一般称为癔症性躯体障碍，意味着个人无法解决的问题和冲突所引起的不愉快情感，以某种方式转为以“躯体症状”的形式出现。因此，在诊断时必须注意排除可以解释这些症状的躯体疾病。有时癔症性躯体障碍（特别是瘫痪和感觉麻木）与难以解决的困难或人际关系问题相联系，则有可能发展为慢性状态。